Nama Pengantar/Penjemput
Hubungan dengan murid..
Apakah penjemput merupakan orang yang sama dengan pengantar? Jika berbeda (syarat: 1 atap dengan murid), mohon penjemput mengisi kuesioner juga dengan link yang sama
Suhu tubuh saat ini
Di atas 37.3 C
Di bawah 37.3 C
Apakah Anda merasakan gejala (pilek, batuk, demam, anosmia, pegal linu, diare, ageusia) dalam 1 minggu terakhir?
Ya
Tidak
Apakah Anda mengikuti kegiatan luar biasa (bukan kegiatan rutin dan berpotensi menurunkan imunitas seperti kelelahan, dll) yang melibatkan orang banyak dalam 3 hari terakhir?
Ya
Tidak
Apakah ada anggota keluarga 1 rumah yang sedang menjalani karantina mandiri (suspek/terkonfirmasi) dalam 1 minggu terakhir ?
Ya
Tidak
Apakah Anda tinggal 1 atap dengan murid *
Ya
Tidak
Nama Anak
`Kirim
@2022 Rumah Krucil Inc.