Nama Pendamping
Hubungan dengan murid..
Nama Anak (Bisa diisi sekaligus jika anak lebih dari 1)
Suhu tubuh Anda (pendamping) saat ini
Di atas 37.3 C
Di bawah 37.3 C
Apakah Anda (pendamping) merasakan gejala (pilek, batuk, demam, anosmia, pegal linu, diare, ageusia) dalam 3 hari terakhir?
Ya
Tidak
Sebutkan keluhan yang dirasakan jika pendamping tidak sehat:
Apakah anda mengikuti kegiatan massal yang melibatkan orang banyak, dan berada di tempat tersebut dalam waktu yang lama TANPA PROKES dalam 3 hari terakhir?
Ya
Tidak
Apakah ada anggota keluarga 1 rumah yang sedang menjalani karantina mandiri (suspek/terkonfirmasi)?
Ya
Tidak
Apakah anda melakukan perjalanan ke luar kota atau luar negeri pada 3 hari terakhir?
Ya
Tidak
Merujuk pada pertanyaan sebelumnya, transportasi apa yang digunakan?
Apakah Anda tinggal 1 atap dengan anak?
Ya
Tidak
Suhu tubuh anak saat ini
Di atas 37.3 C
Di bawah 37.3 C
Apakah anak merasakan gejala pilek, batuk, demam, anosmia, pegal linu, diare, ageusia dalam 3 hari terakhir?
Ya
Tidak
Sebutkan keluhan yang dirasakan jika anak tidak sehat
Apakah anak mengikuti kegiatan massal yang melibatkan orang banyak, dan berada di tempat tersebut dalam waktu yang lama TANPA PROKES dalam 3 hari terakhir?
Ya
Tidak
Apakah sudah menyelesaikan isoman sesuai aturan terbaru kemenkes, bagi orang tua/anak yang belum lama ini menjalani isoman karena covid? (berlaku untuk anak dan orang tua, abaikan jika tidak sedang melakukan isoman)
Sudah
Belum
`Kirim
+62165432141
rumahkrucil@gmail.com
Rumah Krucil
Kosong
@2022 Rumah Krucil Inc.