Nama Pengantar/Penjemput
Hubungan dengan murid..
Nama Anak
Orang tua sudah menerima vaksin covid minimal 2 dosis
Sudah
Belum
Upload bukti vaksin covid-19
`Upload Gambar
Suhu tubuh orang tua saat ini
Di atas 37.3 C
Di bawah 37.3 C
Apakah Anda merasakan gejala (pilek, batuk, demam, anosmia, pegal linu, diare, ageusia) dalam 3 hari terakhir?
Ya
Tidak
Apakah anda mengikuti kegiatan massal yang melibatkan orang banyak, dan berada di tempat tersebut dalam waktu yang lama TANPA PROKES dalam 3 hari terakhir?
Ya
Tidak
Apakah ada anggota keluarga 1 rumah yang sedang menjalani karantina mandiri (suspek/terkonfirmasi)?
Ya
Tidak
Apakah anda melakukan perjalanan ke luar kota atau luar negeri pada 3 hari terakhir?
Ya
Tidak
Merujuk pada pertanyaan sebelumnya, transportasi apa yang digunakan?
Apakah Anda tinggal 1 atap dengan murid *
Ya
Tidak
Suhu tubuh anak saat ini
Di atas 37.3 C
Di bawah 37.3 C
Apakah anak merasakan gejala pilek, batuk, demam, anosmia, pegal linu, diare, ageusia dalam 3 hari terakhir?
Ya
Tidak
Apakah anak mengikuti kegiatan massal yang melibatkan orang banyak, dan berada di tempat tersebut dalam waktu yang lama TANPA PROKES dalam 3 hari terakhir?
Ya
Tidak
Apakah sudah menyelesaikan isoman sesuai aturan terbaru kemenkes, bagi orang tua/anak yang belum lama ini menjalani isoman karena covid? (berlaku untuk anak dan orang tua, abaikan jika tidak sedang melakukan isoman)
Sudah
Belum
`Kirim
@2022 Rumah Krucil Inc.